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PARTE ACC.

declaración amistosa de accidente de automóvil

No implica reconocimiento de responsabilidad, pero una correcta consignación
de todos los datos facilita la tramitación.

La firma de AMBOS conductores es obligatoria

2.Lugar (Estado, provincia, población, caale o carretera, etc.)

3. Víctima(s) incluso leve(s) NO SI*

4. Daños materiales distintosa los de los vehículos A y B NO SI*

5. Testigos. Nombre dirección y teléfono (precisar cuando se trata de ocupantes si son del A o del B)

vehículoA

12. Circunstancias

Poner un aspa (x) en cada
casilla que proceda para
precisar el croquis.

vehículo B

6. Asegurado (véase póliza de Seguro)

6. Asegurado (véase póliza de Seguro

Nombre
(mayúsculas)

Apellidos

1	Estaba estacionado	1
2	Salía de un estacionamiento	2
3	Iba a estacionar	3
4	Salía de un aparcamiento, de un lugar privado, de un camino de tierra	4
5	Entraba ea un aparcamiento, a un lugar privado, a un camino de tierra	5
6	Entraba en una plaza de sentido giratorio	6
7	Circulaba en el mismo sentido y en carril diferente	7
8	Colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril	8
9	Circulaba en el mismo sentido y en carril diferente	9
10	Cambiaba de carril	10
11	Adelantaba	11
12	Giraba a la derecha	12
13	Giraba a la izquierda	13
14	Daba marcha atrás	14
15	Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso	15
16	Venía de la derecha (en un cruce)	16
17	No respetó la señal de preferencia	17
<-	Indicar n.º casillas marcadas	->

Apellidos

Dirección (calle y nº)

Localidad (y c. postal)
N.º telf. (de 9h. a 17h.)

¿El asegurado puede recuperar el IVA referenteal vehículo?NO SI

7. Vehículo

Marca, modelo

N.º de matrícula (o bastidor)

8. Aseguradora

Nº de póliza

Agencia

N.º de carta verde
(Para los extranjeros)

Certificado o
} válido hasta
Carta verde

¿Los daños propios del vehículo están asegurados? NO SI*

9. Conductor(ver permiso de conducir)

Nombre
(mayúsculas)

Apellidos
Dirección

Permiso de conducir n.º

Categoría (A,B, ...)
Expedido enel
Permiso válido hasta

Categoría (A,B, ...)
Expedido en el
Permiso válido hasta

10. Indicar el punto de choque inicial

10. Indicar el punto de choque inicial

11. Daños apreciados

15. Firma de los dos conductores

11. Daños apreciados

14. Observaciones

*En caso de heridos o daños materiales distintos que los de los vehículos A y B recoger al dorso los datos de identificación, dirección, etc.

No modificar estas diligencias después de firmadas y separados los ejemplares de los dos conductores.

Declaración del Asegurado

declaración:	a cumplimentar por el Asegurado.Presentar a la Entidad Aseguradora dentro de los 7 días siguientes a la ocurrencia del accidente.
	Tiene póliza de ocupantes NO SI				Espacio reservado para la Entidad Aseguradora
16. NOMBRE DEL ASEGURADO:
17.DESCRIPCION DEL ACCIDENTE:		18. INTERVENCION DE AUTORIDADES: NO SI
		POLICIA QUE HA INTERVENIDO
		JUZGADO
		19. DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO
		TIPO USO COLOR
		MERCANCIA: PROPIA O DE TERCEROS
		LUGAR HABITUAL DE GARAJE
		REMOLQUE: NO SI MATRICULA
21.DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO ASEGURADO:		20.DAÑOS APRECIADOS
NOMBRE
APELLIDOS
EDAD SEXO ESTADO CIVIL
PROFESION TFNO.
ANTIGÜEDAD CARNET: INFERIOR A 2 AÑOS NO SI
ES EL CONDUCTOR HABITUAL NO SI
ES DEPENDIENTE / ASALARIADO DEL ASEGURADO NO SI
PARENTESCO O RELACION CON EL ASEGURADO		VEHICULO ASEGURADO		VEHICULO CONTRARIO
22. PERITACION
VEHICULO ASEGURADO:Color	Taller en que será reparado
VEHICULO CONTRARIO:Color	Taller en que será reparado
OTROS DATOS:
23. OTROS VEHICULOS INTERVINIENTES (Además del A y B)
	VEHICULO C		VEHICULO D
MARCA
MODELO
MATRICULA
ASEGURADORA
N.º DE POLIZA
DAÑOS VISIBLES
24. DAÑOS A LAS COSAS Y ANIMALES
25. DAÑOS A LAS PERSONA. VICTIMAS (Si existen más de dos víctimas utilizar otra declaración)
NOMBRE
APELLIDOS
DIRECCION
EDAD Y ESTADO CIVIL	EDAD ESTADO CIVIL		EDAD ESTADO CIVIL
PROFESION Y SEXO	PROFESION SEXO		PROFESION SEXO
PARENTESCO CON EL CONDUCTOR
PARENTESCO CON EL ASEGURADO
ASALARIADO DEL ASEGURADO	NO SI PEATON		NO SI PEATON
CONDICION DE LA VICTIMA	CONDUCTOR DEL VEHICULO ABCD OCUPANTE DEL VEHICULO ABCD		CONDUCTOR DEL VEHICULO ABCD OCUPANTE DEL VEHICULO ABCD
DESCRIPCION DE LA VICTIMA
CENTRO ASISTENCIAL
En a de de 20
FIRMA DEL ASEGURADO
(En caso de no firmar el asegurado, indicar los motivos y quién lo hace en su nombre)